iranmatikanlogo
logo
  • فصل - اول - کلیات
    • ماده - 1 - انجام تعهدات بند های الف و به ماده سه قانون تامین اجتماعی به عهده سازمان تامین اجتماعی که در این آیین نامه سازمان نامیده میشود میباشد ، سازمان مکلف است مطابق فصول و مواد این آیین نامه طوری عمل نماید که انجام تعهدات موضوع قانون تحقق یابد .
    • ماده - 2 - تعهدات قانونی طبق قانون تامین اجتماعی و قانون الزام عبارتند از : الف – انجام کلیه خدمات کلینیکی ، پاراکلینیکی ، بیمارستانی اعم از پزشکی و دندانپزشکی برای بیماران مشمول قانون تامین اجتماعی ب – انجام کمک ها و معاینات طبی و معالجات قبل ، حین و بعد از زایمان یا پرداخت وجه نقد به جای کمک های مذکور بنا به درخواست بیمه شده طبق ضوابط مقرر . ج – توانبخشی و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار خود را از دست داده اند و اقدام بر اشتغال به کار های مناسب آنان . د – تحویل وسایل کمک پزشکی ( پروتز و اورتز ) که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص جسمانی و یا تقویت یکی از حواس به کار میروند . و – سایر تعهدات مندرج در قانون تامین اجتماعی با تغییرات و اصلاحات بعدی آن و مصوبات شورای عالی تامین اجتماعی در رابطه با درمان .
    • ماده - 3 - سازمان موظف است تعهدات مندرج در ماده 2 جهت مشمولین تامین اجتماعی را از امکانات واحد های بهداشتی درمانی تحت مالکیت و استیجاری خود و یا آن ها که در آینده بدین منظور ایجاد میشود ، و یا بخش دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی براساس تعرفه های رسمی مصوب مورد عمل وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی فراهم و هزینه های مربوط به آن را از محل سهم درمان موضوع ماده 29 قانون تامین اجتماعی و سایر منابع مالی مندرج در آیین نامه تامین و پرداخت نماید .
      • تبصره - 1 - حداکثر تا میزان 20% از ظرفیت تختهای بیمارستانی تحت مالکیت سازمان با احتساب تختهای اشغالی توسط بیماران اورژانس غیر تامین اجتماعی بی بضاعت ، به بیماران غیر بیمه خانواده محترم شهدا ، اسرا ، مفقودین و جانبازان و بیماران غیر بیمه بی بضاعت بصورت رایگان اختصاص دارد .
      • تبصره - 2 - منظور از بیماران بی بضاعت ان عده از مددجویان کمیته امداد امام و سازمان بهزیستی مهاجرین جنگ تحمیلی ( غیر خودکفا ) که دارای کارت درمان رایگان از وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و سازمان های ذی ربط میباشد و همچنین سایر بیمارانی است که با تشخیص رییس بیمارستان معرفی میگردند .
      • تبصره - 3 - در شهر هایی که بیمارستان های تحت مالکیت سازمان تامین اجتماعی منحصر به فرد میباشد اینگونه بیمارستان ها مکلفند با اولویت پذیرش مشمولین تامین اجتماعی و با رعایت تبصره های یک و دو سایر بیماران نیازمند به درمان را به موجب ارجاع پزشک معالج و در ازای دریافت هزینه های درمان طبق تعرفه های مصوب مورد پذیرش قرار دهند .
      • تبصره - 4 - در صورتی که بیمار غیر بیمه شده تامین اجتماعی که بطور اورژانس بستری شده است و قادر به پرداخت کل هزینه بیمارستان نباشد به میزان هزینه پرداخت نشده با تایید رییس بیمارستان به شرط آن که بیش از 20% تختهای بیمارستانی اشغال نشده باشد به عهده وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی بوده با ارایه صورتحساب از محل مطالبات این وزارت تامین و تصفیه خواهد شد .
  • فصل - دوم - ارگان اجرایی
    • ماده - 4 - انجام تعهدات مقرر در ماده 2 این آیین نامه طبق ارکانی به شرح ذیل توسط سازمان عملی خواهد بود : 1_ ستاد نظارت بر درمان مشمولین تامین اجتماعی 2_ هیات مدیره سازمان
    • ماده - 5 - اعضای ستاد نظارت عبارتند از : رییس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان که ریاست ستاد را به عهده خواهد داشت . معاون درمان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی معاون وزیر کار و امور اجتماعی نماینده بیمه شدگان در شورای عالی تامین اجتماعی نماینده رییس سازمان برنامه و بودجه نماینده وزیر امور اقتصادی و دارایی
    • ماده - 6 - جلسات ستاد حداقل با 4 نفر از اعضا رسمیت یافته و تصمیمات آن با اکثریت رای موافق معتبر میباشد نحوه تشکیل جلسات ستاد به موجب آیین نامه داخلی است که پس از تصویب ستاد اجرا خواهد شد .
    • ماده - 7 - وطائف و اختیارات ستاد نظارت به شرح ذیل است :
      • بند - الف - رسیدگی و اظهارنظر نسبت به عملکرد سازمان در امور درمان و نظارت بر امور درمان واحد های بهداشتی و درمانی و بیمارستان های سازمان .
      • بند - ب - اتخاذ تصمیم در سایر وظایفی که شورای عالی تامین اجتماعی در ارتباط با قانون الزام و این آیین نامه اعم از تشکیلات ، بودجه و اعتبارات مراکز درمانی و دفاتر اسناد پزشکی به ستاد نظارت محول مینماید .
        • تبصره - تبصره - به منظور رسیدگی و حل مشکلات درمانی مشمولین تامین اجتماعی کمیسیون نظارت بر درمان در هر استان زیر نظر ستاد نظارت و متشکل از افراد زیر تشکیل میشود : مدیرعامل سازمان منطقه ای بهداشت و درمان استان مدیرکل کار و امور اجتماعی استان نماینده درمانی سازمان نماینده بیمه شدگان تامین اجتماعی به انتخاب شورا های اسلامی کار و یا معرفی اداره کل کار و امور اجتماعی استان .
    • ماده - 8 - رییس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان مسئول اجرای مفاد این آیین نامه و مصوبات ستاد نظارت و هیات مدیره سازمان میباشد ، به منظور تحقق کامل تعهدات مقرر در این آیین نامه و نظارت بر اجرای آن موظف است حوزه معاونت درمان مشمولین تامین اجتماعی را در تشکیلات سازمان ایجاد و فردی را به سمت معاون مدیرعامل در امور درمان مشمولین تامین اجتماعی منصوب نماید حدود وظایف و اختیارات و همچنین تشکیلات موردنیاز این معاونت توسط هیات مدیره سازمان تعیین و تدوین و پس از تصویب ستاد نظارت جهت اجرا ابلاغ خواهد شد . ضمنا روسای واحد های درمانی و بیمارستان های تحت مالکیت و استیجاری سازمان به پیشنهاد معاون مدیرعامل در امور درمان مشمولین تامین اجتماعی با تایید و حکم مسئولین وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی منصوب خواهند شد .
  • فصل - سوم - منابع مالی
    • ماده - 9 - منابع مالی برای انجام تعهدات مقرر در ماده 2 این آیین نامه عبارتند از : الف – 9% از ماخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده 29 قانون تامین اجتماعی . ب – درآمد های ناشی از ارایه خدمات به غیر بیمه شدگان تامین اجتماعی . ج – ذخیره درمان . د – کمک و هدایای اشخاص حقیقی و یا حقوقی برای امور درمان .
  • فصل - چهارم - نحوه انجام تعهدات
    • ماده - 10 - تعهدات درمانی موضوع ماده 2 این آیین نامه به دو صورت انجام میگیرد :
      • بند - الف - روش درمان مستقیم با استفاده از کلیه امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی وزارتخانه ها ، سازمان ها ، نهاد ها و ارگان های دولتی طرف قرارداد .
      • بند - ب - روش درمان غیر مستقیم از طریق خرید خدمات پزشکان ، گروه های پزشکی بیمارستان های بخش خصوصی
        • تبصره - 1 - بیماران مشمول تامین اجتماعی که از امکانات روش درمان مستقیم استفاده میکنند و همچنین مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می نمایند از پرداخت هرگونه هزینه درمانی معاف خواهند بود .
        • تبصره - 2 - بیماران مشمول تامین اجتماعی که راسا به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می نمایند موظف به پرادخت فرانشیز میباشند .
        • تبصره - 3 - کل هزینه درمان مشمولین تامین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می نمایند پس از تایید اورژانس بودن طبق ضوابط شورای عالی تامین اجتماعی به عهده سازمان میباشد .
        • تبصره - 4 - مشمولین تامین اجتماعی در صورتی که با تایید شورای عالی پزشکی برای انجام درمان به کشور های خارجی اعزام شوند پس از مراجعه و ارایه اسناد مثبته ، هزینه های ریالی مربوط براساس مصوبه ارزی شورای عالی پزشکی توسط سازمان پرداخت خواهد شد .
    • ماده - 11 - سازمان مکلف است برای عقد قرارداد خدمت با پزشکان و موسسات درمانی تشخیص بخش دولتی و خصوصی و همچنین بررسی مدارک و اسناد پزشکی مشمولین تامین اجتماعی دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی در تهران و استان ها و شهرستان هایی که نیاز باشد ، ایجاد نمایند .
    • ماده - 12 - کلیه واحد های درمانی وابسته به وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مکلفند بیماران مشمول تامین اجتماعی را بدون دریافت وجهی پذیرفته و هزینه های انجام شده را براساس تعرفه های رسمی خود با ارایه اسناد و مدارک مثبته از سازمان دریافت دارند .
      • تبصره - تبصره - سازمان با توجه به عملکرد واحد های درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در رابطه با درمان مشمولین تامین اجتماعی میتواند در مقاطعی مبالغی را بصورت علی الحساب در وجه واحد های درمانی ذی ربط پرداخت و از محل مطالبات آنان تصفیه نماید . این قبیل واحد ها موظفند حداکثر ظرف مدت سه ماه از تاریخ دریافت وجه نسبت به ارایه اسناد مثبته هزینه و تصفیه حساب قطعی اقدام نمایند .
    • ماده - 13 - کلیه واحد های آموزشی موجود سازمان و بیمارستانهائی که در آینده دارای توان آموزشی میشوند براساس برنامه ریزی آموزشی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با اولویت در پذیرش مشمولین تامین اجتماعی و رعایت این آیین نامه به خدمات آموزشی خود ادامه خواهند داد .
  • فصل - پنجم - مقررات اداری و مالی
    • ماده - 14 - سازمان مکلف است هزینه تعهدات مقرر در ماده 2 این آیین نامه را همه ساله تحت عنوان سهم درمان براساس ماده 29 قانون تامین اجتماعی و ذخیره درمان دربودجه خود منظور نماید .
    • ماده - 15 - رییس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان مکلف است کل هزینه واحد های درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان و همچنین هزینه درمان مستقیم در رابطه با واحد های دولتی طرف قرارداد و هزینه درمان غیر مستقیم با بخش خصوصی طرف قرارداد را بماخذ سهم درمان موضوع ماده 14 در قالب بودجه درمان مشمولین تامین اجتماعی تهیه ، جهت تایید به هیات مدیره سازمان و تصویب به ستاد نظارت ارایه نماید .
    • ماده - 16 - رییس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان بودجه هر یک از واحد های درمانی را همراه با ضوابط اجرایی ابلاغ خواهد نمود واحد های درمانی مکلفند طبق بودجه و ضوابط ابلاغی عمل نمایند .
    • ماده - 17 - سازمان مکلف است حقوق و مزایای شغلی آن دسته از مستخدمین شاغل در شبکه های درمانی متعلق به خود را که تابع آیین نامه استخدامی سازمان میباشند و ردیف تشکیلات سازمانی دارند را با ضوابطی که برای کارکنان خود جاری است تطبیق و از اول سال 1369 به مرحله اجرا درآورند .
      • تبصره - 1 - سازمان موظف است حقوق و مزایای مستخدمین دارای ردیف تشکیلات سازمانی غیر تابع آیین نامه استخدامی سازمان را مادامی که در شبکه های درمانی متعلق به سازمان شاغل میباشند با سایر کارکنان مورد تطبیق قرار داده و بصورت تفاوت تطبیق پرداخت نماید .
      • تبصره - 2 - پرداخت فوق العاده اضافه کار به کارکنان شاغل در واحد های درمانی طبق آیین نامه استخدامی سازمان و همچنین پرداخت سایر مزایای غیر مستمر براساس مقررات فعلی مانند کارکنان سازمان خواهد بود .
    • ماده - 18 - تصمیمات لازم در مورد پرداخت حقوق و مزایای مستخدمین مامور به طور اعم در شورای عالی تامین اجتماعی اتخاذ خواهد شد .
    • ماده - 19 - امین سازمان در واحد های درمانی تحت عنوان صاحب جمع اموال و مسئول امور مالی با انتخاب و پیشنهاد مدیرعامل سازمان و تایید مقام وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با حکم سازمان منصوب وزیر نظر ریاست واحد درمانی و تحت نظارت اداره کل امور مالی سازمان و براساس ضوابط مقرر انجام وظیفه نموده و اهم وظائف آن به شرح زیر است : 1- اداره امور مالی واحد درمانی 2- حفظ و نگهداری اموال ، حساب اموال . 3- حفظ اسناد دفاتر مالی . 4- نگهداری و تنظیم حساب ها طبق دستورالعمل نگهداری حساب ها . 5- نگهداری و تحویل وجوه نقدینه ها ، سپرده ها ، اوراق بهادار و سایر دارایی ها . 6- نظارت بر کلیه خرید ها و احراز صحت و سلامت آن ها 7- پیشنهاد انتصاب و انتقال ابواب جمعی تحت سرپرستی 8- انجام و پرادخت هزینه ها طبق بودجه مصوب ابلاغی و کنترل اعتبارات 9- تهیه و ارسال به موقع صورتحساب ماهانه به سازمان و همچنین تهیه ترازنامه پایان سال مالی . 10- تهیه و تنظیم به موقع بودجه سالیانه واحد مربوط طبق دستورالعمل های صادره سازمان .
    • ماده - 20 - کلیه حساب های بانکی لازم اعم از حساب پرداخت و درآمد از طریق سازمان و طبق آیین نامه مالی سازمان افتتاح خواهد شد .
    • ماده - 21 - کلیه چک های صادره از حساب های بانکی پرداخت حداقل با دو امضا یکی با امضا ثابت صاحب جمع اموال و رییس امور مالی به اتفاق امضا رییس بیمارستان و یا امضا کسی که رییس بیمارستان تعیین خواهد نمود قابل پرداخت خواهد بود .
    • ماده - 22 - رییس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان مکلف است دستورالعمل نگهداری حساب درمان مستقیم و غیر مستقیم و نحوه پرداخت تنخواه گردان را هماهنگ با سیستم مالی سازمان ، ظرف یک ماه از تاریخ تصویب این آیین نامه تهیه و ابلاغ نماید .
    • ماده - 23 - شرح وظائف اجرایی صاحب جمع اموال و مسئول امور مالی واحد های درمانی و واحد های تحت سرپرستی با توجه به ماده 19 این آیین نامه پس از تایید هیات مدیره سازمان و تصویب ستاد نظارت بر درمان مشمولین تامین اجتماعی توسط سازمان ابلاغ خواهد شد .
    • ماده - 24 - سازمان مکلف است حساب جداگانه غیر قابل برداشتی تحت عنوان حساب درآمد حاصله از ارایه خدمات درمانی به غیر بیمه شدگان تامین اجتماعی در هر یک از مراکز درمانی افتتاح و مانده حساب های مذکور طبق دستورالعمل مربوط در پایان هر ماه به حساب متمرکز اختصاصی تحت عنوان درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان که در بانک عامل سازمان مفتوح میگردد منتقل خواهد شد .
    • ماده - 25 - وجوه متمرکز در حساب درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان موضوع ماده 24 این آیین نامه به منظور ساخت و تعمیر و نگهداری و توسعه و تجهیز بیمارستان ها و درمانگاه های تحت مالکیت و استیجاری مورد مصرف قرار خواهد گرفت .
    • ماده - 26 - مانده حساب درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان و همچنین مانده حساب سهم درمان مصوب و ما به التفاوت سهم درمان مصوب و سهم درمان به میزان وصولی در پایان هر سال مالی در ترازنامه سازمان در حسابی تحت عنوان حساب ذخیره درمان منظور و در سال مالی بعد و یا سال های آتی به تشخیص سازمان در رابطه با مفاد ماده 2 این آیین نامه و ساخت و تجهیز و توسعه بیمارستان ها و درمانگاه ها و خرید زمین موردنیاز برای ساخت بیمارستان ها و درمانگاه ها مصرف خواهد شد ، اتخاذ هرگونه تصمیم دیگر در این حساب با شورای عالی تامین اجتماعی است .
      • تبصره - تبصره - ما به التفاوت سهم درمان مصوب با سهم درمان به میزان وصولی حسب مورد با تصویب شورای عالی تامین اجتماعی و یا به هنگام تهیه ترازنامه سازمان تعیین خواهد گردید .
    • ماده - 27 - خرید زمین و ساختمان جهت واحد های درمانی تحت مالکیت از محل سهم درمان تا حد بودجه مصوب طبق مقررات سازمان میباشد .
    • ماده - 28 - پرادخت هزینه های مربوط به پروتز و اورتز و یا تحویل این وسایل طبق ضوابطی خواهد بود که با پیشنهاد سازمان به تصویب ستاد نظارت خواهد رسید .
      • تبصره - تبصره - واحد درمانی تجویز کننده در سیستم درمان مستقیم ( ملکی و استیجاری ) برحسب مورد مکلف به تحویل یا پرداخت وجه این وسایل به بیماران منطقه خود میباشند .
    • ماده - 29 - مادامی که آیین نامه معاملات جدید سازمان تصویب و ابلاغ نشده مقررات فعلی مراکز درمانی تحت مالکیت قابل عمل خواهد بود . لکن واحد های درمانی از نظر مقررات مالی تابع آیین نامه مالی سازمان میباشند .
    • ماده - 30 - بیمارستان ها و مراکز درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان مکلف هستند نسبت به تامین کلیه نیاز های خود اعم از استخدام پرسنل یا خرید اثاثیه و تجهیزات درمانی و غیره براساس بودجه مصوب ابلاغی و دستورالعمل های صادره از سازمان راسا اقدام نمایند .
  • فصل - ششم - سایر مقررات
    • ماده - 31 - چنانچه تجهیزات پزشکی و اقلام داروئی واحد های تحت مالکیت سازمان که در روش فعلی نظیر واحد های وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تامین میگردد . تکافوی نیاز واحد ها را ننماید سازمان میتواند راسا از منابع داخلی با رعایت ماده 110 قانون تامین اجتماعی از خارج تامین نماید .
    • ماده - 32 - طرح های درمانی خودکفایی و پرکیس و ... در واحد های درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان به منظور ارایه خدمات هر چه بهتر به مشمولین تامین اجتماعی زیر نظر ستاد نظارت برحسب دستورالعمل های مربوط به مورد اجرا گذاشته خواهد شد و هزینه ناشی از اجرای این طرح ها از بودجه مصوب واحد های درمانی تامین میگردد .
    • ماده - 33 - سازمان ملزم است به منظور ارشاد بیماران مشمولین تامین اجتماعی سیستم ارجاع بیماران در بین مراکز درمانی خود را به وجود آورد .
    • ماده - 34 - سازمان متعهد است در خصوص اجرای هر چه سریع تر و بهتر مواد 61 و 88 قانون تامین اجتماعی برنامه ریزی و اقدامات اجرایی را معمول دارد .
    • ماده - 35 - سازمان با همکاری وزارتین کار و امور اجتماعی بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و مشارکت کارفرمایان نسبت به توسعه و تامین شبکه های بهداشت کارگری اقدام مینماید .
    • ماده - 36 - مراکز درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان ( باستثنای شهر هایی که سازمان دارای بیمارستان های منحصر به فرد است ) میتوانند در صورت دارا بودن امکانات لازم و با رعایت اولویت پذیرش مشمولین تامین اجتماعی و با رعایت تبصره یک ماده 3 این آیین نامه سایر بیماران متقاضی را در قبال اخذ هزینه های درمانی براساس تعرفه های مصوب بپذیرد .
      • تبصره - تبصره - چنانچه در رابطه با تبصره 3 ماده 3 و همچنین این ماده بیماران متقاضی بیمه شدگان خدمات درمانی و تصویب ستاد نظارت اینگونه واحد های درمانی میتوانند براساس قرارداد های منعقده با موسسات ذی ربط نسبت به پذیرش بیماران انها اقدام نمایند هزینه درمان این نوع بیماران طبق ضوابط مقرر در قرارداد و براساس تعرفه های مصوب وصول و عینا به حساب غیر قابل برداشت درآمد واریز خواهد شد .
    • ماده - 37 - در محل هاییکه مراکز بهداشتی درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در موارد ارایه خدمات درمانی سرپائی به بیمه شدگان تامین اجتماعی قادر به تهیه و تدوین صورتحساب نیستند نحوه پرداخت خدمات ارایه شده بنا به پیشنهاد معاونت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی پس از تصویب ستاد نظارت در چهارچوب تعرفه های مصوب به صورت تعرفه ثابت تعیین خواهد شد .
    • ماده - 38 - وزارت بهداشت . درمان و آموزش پزشکی نیاز های بهداشتی و درمانی مراکز تحت مالکیت و استیجاری و خانه های بهداشت از قبیل دارو ، لوازم و ابزار پزشکی ، آزمایشگاهی ، پرتونگاری و نظایر آن ها را و همچنین ارز موردنیاز در این رابطه را همانند سایر مراکز وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تامین و در اختیار سازمان قرار دهد .
    • ماده - 39 - این آیین نامه به موجب تبصره یک ماده واحده قانون الزام سازمان به اجرای بند های الف و به ماده 3 قانون تامین اجتماعی در 6 فصل و 39 ماده ( 15 تبصره در اردیبهشت ماه به تصویب رسید .) وزیر بهداشت ، درمان وزیر کار و امور اجتماعی وزیر امور اقتصادی و آموزش پزشکی حسین کمالی و دارایی دکتر ایرج فاضل دکتر محسن نوربخش