وب سایت حقوقی ماتیکان


قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (برای مشاهده پیوندهای مرتبط بر روی ماده مربوطه کلیک کنید)

ماده - 1 - تعاریف
- بند - 1 - بیمه شده اصلی : فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم ( توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون ) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار میگیرد .
- بند - 2 - بیمه شده تبعی : خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون میتوانند استفاده نمایند .
- بند - 3 - روستایی : شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد . عشایر کوچ رو در این قانون از مزایای روستاییان برخوردارند .
- بند - 4 - افراد نیازمند : به افرادی اطلاق میشود که به لحاظ شرایط اقتصادی ، اجتماعی ، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند . مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی ( ره ) و سازمان بهزیستی تعیین میشود .
- بند - 5 - صاحبان حرف و مشاغل آزاد : به کلیه اشخاصی اطلاق میشود که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند .
- بند - 6 - حق سرانه : مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی ، برای هر فرد در یک ماه تعیین میگردد .
- بند - 7 - فرانشیز : قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید .
- بند - 8 - قیمت واقعی خدمات : عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه ( دارایی های ثابت ) و استهلاک منظور نخواهد شد .
ماده - 2 - به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاستگذاری ، برنامه ریزی ، ایجاد هماهنگی های اجرایی هدایت ، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور که بعد از این شورای عالی نامیده میشود ، در وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تشکیل میگردد .
ماده - 3 - ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود :
- بند - 1 - وزیر بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ( رییس شورای عالی )
- بند - 2 - وزیر کار و امور اجتماعی .
- بند - 3 - وزیر امور اقتصادی و دارایی .
- بند - 4 - رییس سازمان برنامه و بودجه .
- بند - 5 - دبیرکل سازمان امور اداری و استخدامی کشور .
- بند - 6 - ریس کل سازمان نظام پزشکی .
- بند - 7 - مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی .
- بند - 8 - مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی .
- بند - 9 - مدیرعامل سازمان خدمات درمانی نیرو های مسلح .
- بند - 10 - سرپرست کمیته امداد امام خمینی ( ره )
- بند - 11 - معاون امور درمان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ( بدون حق رای ).
- بند - 12 - دو نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی از کمیسیون های برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی ( از هر کدامیک نفر ) که در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد ، به عنوان ناظر در جلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد .
  - تبصره - - - دبیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسئول ابلاغ مصوبات آن میباشد .
ماده - 4 - دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند ، فراهم نماید . پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروه های مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین این انجام خواهد شد .
ماده - 5 - به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت ، افراد نیازمند ، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی که پس از این سازمان نامیده میشود تشکیل و به صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد .
- تبصره - 1 - سازمان وابسته به وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است .
- تبصره - 2 - وظایف ، اختیارات ، ارکان و تشکیلات ، منابع مالی و نحوه اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان برطبق اساسنامه ای خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شورای عالی و به تصویب هیات وزیران می رسد .
- تبصره - 3 - با تشکیل سازمان ، آن قسمت از وظایف ، اختیارات ، امکانات ، کارکنان ، دارایی ها و اعتبارات وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته میشود ، به سازمان منتقل میگردد .
- تبصره - 4 - کلیه دارایی ها منتقل شده به سازمان توسط هیاتی که ترکیب آن در اساسنامه تعیین میشود ، ارزیابی شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد .
- تبصره - 5 - هر یک از گروه های مذکور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه ای خواهند بود .
ماده - 6 - کلیه شرکت های بیمه مجازند براساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه های مختلف همکاری ، مشارکت و فعالیت نمایند .
- تبصره - - - کلیه شرکت های بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه های مضاعف ( مکمل ) براساس موازین قانونی خود از طریق عقد قرارداد های تکمیلی ( خاص ) و مطابق این قانون همکاری مشارکت و فعالیت نمایند .
ماده - 7 - کلیه دستگاه ها و سازمان های دولتی و وابسته به دولت کمیته امداد امام خمینی ( ره ) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یا شرکت های بیمه گر برای عقد قرارداد های بیمه خدمات درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر میباشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواهد بود .
- تبصره - 1 - دستگاه های مشمول قانون تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قرارداد های بیمه خدمات درمانی با سازمان ها و یا شرکت های بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارایه و مجوز لازم را از سازمان های مذکور دریافت نمایند . در صورتی که سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاد دهنده باشد ، مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد .
- تبصره - 2 - دستگاه های موضوع تبصره 1 به استثنای کمیته امداد امام خمینی ( ره ) موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قرار دهند تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمری بگیری ذخیره شود .
- تبصره - 3 - آیین نامه اجرایی این ماده حداکثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید .
- تبصره - 4 - کمیته امداد امام خمینی ( ره ) علاوه بر سازمان ها و شرکت های بیمه گر دولتی میتواند با موسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید .
ماده - 8 - تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید .
ماده - 9 - حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه های تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید .
- تبصره - - - ما به التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله دربودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد .
ماده - 10 - حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس ، عمومی و تخصصی ( سرپایی و بستری ) که انجام و ارایه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه گر قرار میگیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه های مضاعف ( مکمل ) میباشد به پیشنهاد وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام میشود .
ماده - 11 - تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی انجام میشود همچنان رایگان است .
- تبصره - - - همه ساله وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی فهرست اینگونه خدمات و اسامی و مشخصات دارو ها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام میکند .
ماده - 12 - ارایه خدمات درمانی به روستاییان از طریق شبکه های بهداشتی ، درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود .
- تبصره - - - به منظور حمایت از روستاییان و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری ، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستاییان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تامین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور وبراساس موافقتنامه شرح فعالیت های جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمان ها و شرکت های بیمه گر به مصرف برساند .
ماده - 13 - سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی برحسب گروه های شغلی به ترتیب زیر خواهد بود .
- بند - 1 - کارکنان دولت : یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیات وزیران تعیین میشود .
- بند - 2 - مشمولان قانون تامین اجتماعی : برطبق مقررات قانون تامین اجتماعی .
- بند - 3 - روستاییان : براساس مصوبات هیات وزیران .
- بند - 4 - صاحبان حرف و مشاغل آزاد : تا 100% حق بیمه سرانه ، به پیشنهاد
- بند - 5 - سایر اقشاری که در این قانون ذکری از آن ها به عمل نیامده است ، براساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هایت وزیران .
ماده - 14 - تامین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که فاقد توانایی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی ( ره ) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیار کمیته یاد شده قرار میگیرد تا براساس موافقتنامه شرح فعالیت های جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمان ها و شرکت های بیمه گر به مصرف برساند .
- تبصره - 1 - آیین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف ، ضوابط و موازین تشخیص ، به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی ( ره ) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیات وزیران می رسد .
- تبصره - 2 - کمیته امداد امام خمینی ( ره ) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره 1 این ماده ضمن استفاده از همکاری های وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استان ها ، وزارت کشاورزی ، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمان ها و نهاد ها ، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تایید شورای عالی جهت اقدامات اجرایی و پیش بینی و تامین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید .
ماده - 15 - سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاه هایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده میکنند به صورتی که برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از دستگاه های اجرایی پیش بینی و منظور نماید . دستگاه های ذی ربط موظفند راسا نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکت ها و موسسات بیمه گر اقدام نمایند .
- تبصره - - - علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بند های ماده 13 این قانون با توجه به درصد های مذکور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیف های خاص در قانون بودجه منظور نماید .
ماده - 16 - سایر دستگاه ها در صورت تمایل میتوانند تابع این قانون باشند .
ماده - 17 - کلیه بیمارستان ها ، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند .
- تبصره - - - وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران برساند .
ماده - 18 - وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین ، مقررات ، روش های نظارتی و آیین نامه های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذی ربط تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند .
ماده - 19 - کلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم الاجرا شدن این قانون لغو میگردد . قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هجده تبصره در جلسه روز سه شنبه سوم آبان ماه یک هزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شورای اسلامی تصویب و در تاریخ 11/8/1373 به تایید شورای نگهبان رسیده است . رییس مجلس شورای اسلامی - علی اکبر ناطق نوری